Datos personales

Nombre *

Apellidos *

DNI *

Fecha de Nacimiento *

Domicilio *

Nº *

Piso *

Código Postal *

Población *

Provincia *

Teléfono *

Móvil *

Correo Electrónico *

Datos Profesionales

Situación Laboral*Activo/aDesempleado/aJubilado/a

Empresa *

Domicilio *

Nº *

Piso *

Código Postal *

Población *

Provincia *

Teléfono *

Móvil *

Correo Electrónico *

Yo *

con DNI *

y número de colegiado/a *

solicito de forma unilateral cursen mi baja en el Colegio Profesional de Periodistas de Andalucía. Entiendo con ello y conforme a lo establecido en los Estatutos que pierdo la condición de colegiado/a y renuncio voluntariamente a los derechos y deberes que se recogen en el artículo 19 de los Estatutos colegiales.


Quedo igualmente informado que, en caso de solicitar mi reincorporación en el futuro, esta sólo será posible mediante el procedimiento establecido en el artículo 13 de los Estatutos y conforme a los requisitos previstos en el artículo 14 de la misma norma.

*Nota: Debe enviar el carné de colegiado a la sede del CPPA en Sevilla, c/Leonardo da Vinci, 17B Isla de la Cartuja, 41092 - Sevilla y remitir copia de la solicitud de baja al correo: secretaria@periodistasandalucia.es. El documento se debe firmar y enviar

Nombre *

Apellidos *

Domicilio profesional/personal *

Nº *

Piso

Código Postal *

Población *

Provincia *

Domicilio para envío de carné:

Domicilio *

Nº *

Piso

Código Postal *

Población *

Provincia *

Situación Laboral * Activo/aDesempleado/a (adjuntar copia de la tarjeta de demanda de empleo que acredite la situación)Jubilado/a

Nota: adjuntar copia de la tarjeta de demanda de empleo que acredite la situación

Motivo de la solicitud: *NuevaRenovación por caducidadRenovación por pérdida, deterioro o sustracción

Nº Colegiado:*

Correo Electrónico *

Móvil *

Debes adjuntar la siguiente documentación: fotografía tamaño carné, justificante de pago del importe: debes abonar la cantidad en la CC del Colegio: ES23 0081 7424 5000 0129 5834; si tienes domiciliado el pago, lo cargaremos en la cuenta que hayas indicado.

Yo *

con DNI *

y número de colegiado/a *

me dirijo a la Junta de Gobierno del Colegio Profesional de Periodistas de Andalucía para solicitar el amparo de esta corporación en mi condición de miembro de pleno de derecho y en base a lo establecido en el artículo 8 c) de los Estatutos colegiales, que prevén entre las funciones de la institución “Amparar y defender los derechos y el prestigio profesional de las personas colegiadas en general o de cualquiera de sus grupos o individuos en particular, si fueran objeto de vejación o menoscabo, por motivo de su actividad profesional.”

A fin de que la Junta de Gobierno disponga de la información necesaria para valorar la situación y pueda emitir respuesta a mi petición de amparo conforme a lo previsto en la Carta de Servicios del Colegio, punto 7, expongo a continuación los hechos y adjunto la documentación que considero relevante, a los efectos oportunos:

*

Debes remitir copia de la solicitud de amparo, debidamente firmada al correo: secretaria@periodistasandalucia.es junto con la documentación relacionada que consideres.

Nombre *

Apellidos *

Domicilio profesional/personal *

Nº *

Piso

Código Postal *

Población *

Provincia *

Motivo de la solicitud: *ProfesionalPersonalLaboral

Nº Colegiado:*

Si quieres que el despacho contacte contigo, indica el medio preferente: *

Correo Electrónico

Móvil

Si quieres, puedes añadir una breve explicación para agilizar la respuesta

DATOS DE LA PERSONA, ORGANISMO O ENTIDAD QUE PRESENTA LA QUEJA

Nombre y apellidos de la persona, organismo o entidad

Nombre y apellidos de la persona representante

LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN

Domicilio de notificaciones

Nº

Piso

Código Postal

Población

Provincia

Correo Electrónico

Móvil

DATOS DE LA QUEJA

Medio de comunicación:

Lugar de difusión:

Localidad:

Provincia:

Fecha de emisión o difusión:

Hora de emisión y difusión

Objeto de la queja y su relación con el caso

Aspectos deontológicos que considera que han podido ser vulnerados

Lugar y fecha

Alegaciones, documentos o pruebas que adjunta